Qué es el sobrecargo de códigos y cómo detectarlo en su factura médica
El sobrecargo de códigos ocurre cuando los proveedores facturan códigos de nivel superior al justificado. Aprenda a identificar esta práctica.
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El sobrecargo de códigos es una de las formas más prevalentes de fraude de facturación médica, costando al sistema de salud miles de millones de dólares anualmente. Ocurre cuando un proveedor de salud asigna un código de facturación que representa un diagnóstico más severo, un procedimiento más complejo o un nivel de servicio más alto que lo realmente proporcionado. Aunque a veces es resultado de errores de codificación honestos, el sobrecargo sistemático se considera fraude bajo la Ley de Reclamaciones Falsas.
¿Qué es Qué es el sobrecargo de códigos y cómo detectarlo en su factura médica?
El sobrecargo de códigos significa usar un código CPT, ICD-10 o DRG que refleja un nivel de servicio, severidad o complejidad más alto que lo realmente documentado o proporcionado. La forma más común involucra códigos de Evaluación y Manejo (E/M), donde una consulta de rutina (99213) podría facturarse como una consulta extendida (99215). El sobrecargo de DRG en hospitales asigna un grupo relacionado con diagnóstico de mayor pago para aumentar el reembolso. Ambos resultan en costos más altos para pacientes y aseguradoras.
Errores comunes de facturación
Facturar una consulta de nivel superior a lo que su visita involucró. Una visita de Nivel 3 (99213) involucra un problema sencillo, mientras que el Nivel 5 (99215) requiere toma de decisiones de alta complejidad. Muchos proveedores rutinariamente facturan Nivel 4 o 5 cuando el Nivel 2 o 3 es apropiado.
CPT 99213 (~$110) vs 99215 (~$250)Los hospitales pueden asignar un Grupo Relacionado con Diagnóstico (DRG) más severo a una hospitalización para recibir un reembolso más alto. Esto puede involucrar agregar códigos de complicación o comorbilidad que no reflejan la condición real del paciente.
DRG with CC/MCC vs without complicationsUsar un código CPT para una versión más compleja de un procedimiento que el realmente realizado. Ejemplos comunes incluyen facturar un código de escisión cuando se hizo una remoción más simple, o una reparación compleja de herida cuando se usó un cierre simple.
CPT 11602 (excision ~$400) vs 11300 (shave removal ~$150)Facturar códigos de visita de paciente nuevo (99202-99205) para un paciente establecido. Los códigos de paciente nuevo reembolsan a tarifas más altas porque incluyen un historial más completo. Si ha visto al proveedor dentro de los últimos tres años, deben usarse códigos de paciente establecido (99211-99215). Nota: CPT 99201 fue eliminado en enero de 2021.
CPT 99204 (~$300) vs 99214 (~$175)Cómo detectar estos errores en su factura
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Compare el código de nivel de visita en su factura con la complejidad de su visita real y el tiempo que su proveedor pasó con usted.
- 2
Verifique si fue facturado como paciente nuevo cuando es un paciente establecido en esa práctica.
- 3
Revise sus códigos de diagnóstico (ICD-10) y verifique que coincidan con su condición médica real y el motivo de la visita.
- 4
Para hospitalizaciones, solicite la asignación de DRG y compárela con su resumen de alta.
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Busque patrones: si cada visita al mismo proveedor se factura a Nivel 4 o 5, puede indicar sobrecargo sistemático.
Preguntas frecuentes
¿El sobrecargo de códigos es lo mismo que fraude?
El sobrecargo de códigos intencional se considera fraude bajo las leyes federales y estatales, incluyendo la Ley de Reclamaciones Falsas. Sin embargo, no todo sobrecargo es intencional. Errores de codificación, documentación ambigua y reglas de codificación complejas pueden llevar a sobrecargos inadvertidos. Independientemente de la intención, tiene derecho a ser facturado con precisión y debe disputar cualquier cargo que no coincida con los servicios que recibió.
¿Cómo puedo saber qué nivel debería haber tenido mi visita?
Bajo las pautas de E/M de 2021, los niveles de visita se basan en la complejidad de la toma de decisiones médicas o el tiempo total. Una visita de Nivel 3 (99213) involucra un problema de baja complejidad, mientras que el Nivel 5 (99215) involucra alta complejidad con múltiples condiciones. Considere la cantidad de problemas discutidos, datos revisados y el riesgo de su plan de tratamiento. Las notas de su visita, que puede solicitar, documentarán estos factores.
¿Dónde puedo reportar un presunto sobrecargo de códigos?
Puede reportar un presunto sobrecargo de códigos a la línea de fraude de su compañía de seguros, la Oficina del Inspector General del HHS (1-800-HHS-TIPS), el fiscal general de su estado o la línea de fraude del CMS (1-800-MEDICARE para fraude de Medicare). Bajo la Ley de Reclamaciones Falsas, los denunciantes pueden tener derecho a una porción de los fondos recuperados.
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