¿Puede la IA Denegar su Reclamación de Seguro Médico? Reglas Estatales para 2026

13 estados regulan ahora la inteligencia artificial en la revisión de utilización de planes de salud, y no todos responden igual. 11 exigen que un humano cualificado tome la decisión de denegar. Otros dos — Indiana y Utah — permiten que la IA la impulse y, en su lugar, obligan a la aseguradora a informar de que lo hizo. En los otros 37 estados, ninguna ley aborda la IA en esa decisión.

Las leyes no cubren los planes que muchos pacientes realmente tienen. Un plan de empleador autofinanciado queda por completo fuera de la regulación estatal de seguros, y Medicare Advantage responde a normas federales y no estatales: un habitante de Nebraska con un plan comercial tiene la protección de la nueva ley estatal, y ese mismo habitante con Medicare Advantage no. Solo cinco de las 14 leyes obligan a la aseguradora a divulgar que usa IA, y la divulgación no siempre llega al paciente: en Maryland va únicamente al regulador estatal. El mayor programa de autorización previa asistido por IA que funciona hoy es el del propio Medicare: un piloto en el Medicare tradicional de pago por servicio, lanzado el 1 de enero de 2026, al que ninguna ley estatal alcanza, y en el que las empresas que revisan cobran una parte del gasto que evitan.

Qué estados tienen una ley

13 estados han aprobado 14 de estas leyes; Illinois promulgó dos. A fecha de 30 de agosto de 2026, 8 están vigentes: California e Illinois fueron las primeras, el 1 de enero de 2025, seguidas de Texas, Maryland, Nebraska, Washington, Indiana e Iowa. Las otras 6 están firmadas y esperando: la de Alabama entra en vigor este octubre; las de Colorado, Georgia, Minnesota y Utah el 1 de enero de 2027; y la segunda ley de Illinois un año después.

El color del mapa indica qué hace la ley con la decisión de denegar, no cuándo se aprobó. Texas es el único estado donde un sistema automatizado no puede emitir en absoluto una determinación adversa. Diez estados exigen que la tome un clínico designado, incluidos Nebraska y Minnesota, cuyas cláusulas sobre IA suelen describirse como simples reglas de “única base” pero están dentro de leyes que ya exigen un médico. Indiana y Utah permiten que la IA decida y obligan a la aseguradora a informarlo. Los estados atenuados han aprobado una ley que aún no ha entrado en vigor; pulse cualquier estado para saltar a su fila.

La regla en la que convergen la mayoría

Washington lo expresa con más claridad. Según la E2SSB 5395, vigente desde junio de 2026 (texto original en inglés):

Artificial intelligence shall not be the sole means used to deny, delay, or modify health care services. Algorithms may be used to process and approve prior authorization requests, but may not be used without human review to deny care based on a determination of medical necessity.

Aprobar por máquina, denegar por humano. Texas va más lejos y prohíbe que un sistema automatizado tome una determinación adversa, en palabras de la ley, “wholly or partly” (total o parcialmente). California y Alabama exigen que la determinación provenga de un clínico con licencia capaz de evaluar la conclusión de la herramienta. Illinois exige un par clínico. Georgia establece que el software nunca puede prevalecer sobre el juicio de ese par clínico.

Nebraska añade algo que ninguna otra tiene, y es la disposición más interesante del conjunto. La sección 13 de la LB 77 prohíbe que un “agente de revisión de utilización” sea remunerado según su volumen de denegaciones, y prohíbe vincular cualquier incentivo o penalización de un revisor individual a cuántas denegaciones emite o confirma. El término no se refiere al software: un agente de revisión de utilización es la empresa que realiza la revisión, y los revisores individuales son su personal. Al software no se le puede pagar. A la empresa que lo despliega sí, y ese es el dinero al que apunta la sección: la estructura financiera alrededor de la decisión, más que la herramienta usada para llegar a ella.

Qué dice su aseguradora al respecto

Nebraska es, a fecha de 30 de agosto de 2026, el único estado cuya ley vigente obliga a un plan de salud a declarar en su propio sitio web público si usa IA para revisar su atención — el deber equivalente de Utah comienza en enero de 2027. La §12(2) de la LB 77 exige divulgación al departamento, a cada proveedor de su red, a cada afiliado y en su sitio web público. Ese deber entró en vigor el 1 de enero de 2026, lo que significa que ahora hay algo comprobable.

Revisamos las 7 aseguradoras que operan negocio comercial o de mercado en Nebraska, donde el deber se aplica con claridad, en agosto de 2026. 4 publican una declaración. 3 no dicen nada en ningún sentido.

Las divulgaciones que sí existen describen la misma arquitectura que trazan las leyes. Aetna afirma que la IA puede usarse para autoaprobar reclamaciones que cumplen los criterios exigidos y que nunca usa IA para denegar atención por razones médicas. UnitedHealthcare afirma que la IA no toma decisiones clínicas para denegar cobertura y que un profesional médico cualificado revisa cada denegación clínica. Ambetter afirma que los algoritmos pueden ayudar a aprobar ciertas solicitudes, pero no se usan para tomar decisiones de denegación ni son el único factor considerado en ninguna revisión.

Estas divulgaciones existen porque una ley las exigió

Aetna publica su aviso en una página que sirve a 23 estados mediante un menú desplegable. Seleccione Nebraska y aparece un encabezado: “Notice about the use of artificial intelligence (AI) in utilization management”. Seleccione California, Texas, Washington, Massachusetts o Arkansas y no está — incluidos tres estados que regulan la IA en la revisión de utilización pero no exigen publicarlo en el sitio web. La propia sección de Washington de Aetna explica la lógica para otra regla distinta: la ley de Washington les obliga a publicar en su sitio web información que identifique a cada gestor de beneficios con el que contratan. La página lleva lo que cada estado exige, y nada más.

Y Ambetter fechó su aviso de Nebraska el 18 de diciembre de 2025 — dos semanas antes de que la LB 77 entrara en vigor — usando las palabras de la propia ley: no usa IA como base exclusiva para denegar, retrasar o modificar solicitudes de servicios de salud.

Las mismas empresas divulgaron en el estado que lo pidió y no en los que no lo pidieron. Qué hacen en otros lugares, estas páginas no lo dicen — y ese es el argumento a favor de los mandatos de divulgación, además de evidencia inusualmente limpia para una cuestión de política pública.

Por qué el silencio no le dice nada

Aquí está el defecto en cómo están construidas estas leyes. La LB 77 es condicional: un agente de revisión debe divulgar si se usan algoritmos basados en IA. Un plan que no usa IA no tiene nada que publicar. Así que cuando 3 de 7 aseguradoras de Nebraska no dicen nada, usted no puede saber si no usan IA o simplemente no publicaron un aviso — y el Departamento de Seguros tampoco, sin preguntar.

Blue Cross and Blue Shield of Nebraska ilustra el vacío con precisión. Tiene una página titulada “AI Use Disclosure”. Cubre el chatbot de la empresa y no dice nada sobre la revisión de utilización. Puede ser completamente exacta y completamente conforme a la ley. Tampoco le dice nada a un paciente sobre si un algoritmo intervino en su autorización previa.

Utah lo corrigió sobre el papel. Su SB 319, que entra en vigor en enero de 2027, exige que el aviso se publique en un lugar visible y accesible al público general — la palabra del texto legal, “conspicuous”, hace el trabajo que la ley de Nebraska deja sin hacer. Hoy, encontrar estos avisos exige saber que Aetna esconde el suyo tras un desplegable de estados, Cigna tras un acordeón en una página de cumplimiento, y UnitedHealthcare en una página llamada “required state notices”.

Las reglas federales son más débiles de lo que supondría

La mayor parte de la cobertura nacional sobre este tema da a entender que existe un respaldo federal. Hay mucho menos que eso.

Para Medicare Advantage, CMS ha señalado que un algoritmo que decide la cobertura a partir de un conjunto de datos poblacional en lugar del paciente individual no cumple con el 42 CFR 422.101(c), y que una estancia prevista no puede por sí sola terminar la cobertura. Son restricciones reales. Pero CMS propuso salvaguardas más amplias sobre IA en la norma de Medicare Advantage para 2026 y no las finalizó. Lo que existe es más estrecho que las leyes estatales anteriores.

Y la dirección de la prelación normativa es la contraria a la que casi todos suponen. Según el 42 CFR 422.402, las normas federales prevalecen sobre las estatales para los planes Medicare Advantage. Así que un habitante de Nebraska con un plan comercial está cubierto por la LB 77; la misma persona con Medicare Advantage no lo está. Los planes autofinanciados de empleadores también quedan fuera de la regulación estatal de seguros.

El Congreso no ha aprobado ninguna ley sobre la IA en la revisión de utilización. El único intento federal de establecer salvaguardas más amplias, propuesto en la norma de Medicare Advantage para 2026, nunca se finalizó. Esa ausencia es lo que produjo el mosaico: a una tejana con plan comercial no puede denegarle la reclamación un algoritmo, ni siquiera en parte; un paciente en 37 estados no tiene ninguna regla; y un habitante de Nebraska está cubierto en un plan comercial pero no en Medicare Advantage. Que un ser humano tenga que responder por su denegación depende de su código postal y del plan que le haya tocado.

Medicare dirige el mayor programa de autorización previa con IA del país

CMS lanzó el modelo WISeR — Wasteful and Inappropriate Service Reduction — el 1 de enero de 2026 en Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington, y la autorización previa se aplica a los servicios prestados a partir del 15 de enero. Lleva la autorización previa al Medicare tradicional para un conjunto de servicios que incluye sustitutos de piel y tejido, estimuladores nerviosos eléctricos e inyecciones epidurales de esteroides para el dolor, y CMS contrata a proveedores que usan IA y aprendizaje automático para realizar las revisiones.

Dos de esos seis estados — Texas y Washington — tienen sus propias leyes sobre IA en la revisión de utilización, y ninguna se aplica aquí. (Arizona exige que un director médico revise personalmente una denegación por necesidad médica, pero su ley no menciona la IA.) WISeR es Medicare tradicional, y los códigos estatales de seguros no lo alcanzan.

Recuerde ahora la §13 de Nebraska, que prohíbe pagar a un agente de revisión según el volumen de denegaciones. WISeR paga a sus participantes una parte de lo que evitan que Medicare gaste. La propia página del modelo de CMS dice que “reciben un porcentaje del gasto asociado a la atención inapropiada y derrochadora evitada gracias a sus revisiones”. Ese porcentaje es el 25. Según la Guía del Participante de WISeR, una empresa gana el 25% del gasto medio de Medicare para ese servicio en esa región, menos un descuento por las denegaciones que los propios contratistas de Medicare habrían hecho de todos modos, multiplicado por una puntuación de calidad que nunca baja del 90%. No hay tope. Los pagos, en palabras de CMS, “se calculan a partir de solicitudes que no dieron lugar a una reclamación pagada”.

Nebraska prohíbe el pago ligado al volumen de denegaciones; WISeR paga una parte del gasto evitado. No es idéntico, pero es la misma idea: el revisor gana más cuanta menos atención se aprueba. Una legislatura estatal lo prohibió para los planes que regula. El piloto federal está construido sobre ello, y un habitante de Nebraska con Medicare tradicional recibe la versión federal, porque la ley de su estado se detiene en la línea de Medicare.

WISeR además se saltó un paso. CMS lo publicó como aviso y no como norma, sin período de comentarios. En mayo de 2026, a petición de cuatro senadores, la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno (GAO) concluyó que ese aviso sí es una norma a efectos de la Congressional Review Act y que, por tanto, debía haberse remitido al Congreso antes de entrar en vigor. No se había hecho. CMS la remitió el 9 de junio de 2026, aceptando el trámite, lo que abrió una ventana para derogarla por mayoría simple. El Senado lo intentó el 16 de julio de 2026 y la moción fracasó por 46 votos contra 50. Ese mismo día la Casa Blanca defendió que WISeR es un “programa piloto limitado” dirigido a servicios en los que hasta dos tercios de lo que Medicare gastó en ellos “pudo ser fraudulento, derrochador o abusivo”, una estimación publicada sin metodología alguna que, aun dándola por buena, no contradice nada de lo que dice esta página: un programa puede perseguir fraude real y aun así quedar fuera de las normas que protegen al paciente al que deniega. Está previsto que el modelo funcione hasta finales de 2031.

CMS afirma que las determinaciones llegan en tres días naturales, dos cuando la demora podría poner en peligro al paciente, y que “las no confirmaciones exigirán la revisión de un clínico humano y no pueden realizarse únicamente mediante tecnología”. Lo que ocurre sobre el terreno está en disputa. En una carta de abril de 2026 al Secretario de Salud y Servicios Humanos, la senadora Maria Cantwell, de Washington —cuyo estado es uno de los seis, y que se opone al modelo— escribió que los proveedores de allí informan que esperan de 15 a 20 días por las determinaciones, “en su mayoría denegaciones emitidas sin justificación clara”. Son relatos de proveedores transmitidos por una senadora, no datos medidos, y no hay ninguna cifra publicada por CMS con la que contrastarlos.

Si WISeR deniega atención indebidamente se desconoce, y hará falta años de datos para establecerlo. Lo que sí se sabe hoy es que un programa que pone un algoritmo entre un paciente y un procedimiento queda fuera de todas las protecciones que describe esta página.

Qué hacer al respecto

La pregunta útil no es si la IA intervino en su reclamación. Según todas las divulgaciones que hoy constan, y por ley en 11 estados, se supone que un humano toma la decisión de denegar. Las preguntas útiles son si realmente lo hizo, y quién.

• Pregunte quién tomó la decisión, por su nombre. Si su cobertura es a través de un empleador o del mercado, la ley federal le da derecho — mediante solicitud escrita vinculada a su denegación — al nombre del experto médico cuyo asesoramiento obtuvo el plan, lo haya seguido o no: 29 CFR 2560.503-1(h)(3)(iv). El Departamento de Trabajo ha señalado que entregar el nombre de la empresa revisora, o las cualificaciones del experto, no basta. Es además el único recurso que alcanza a un plan de empleador autofinanciado, al que ninguna ley estatal anterior llega. Pida también la especialidad, pero sepa que el nombre es lo que se le debe. Los planes Medicare Advantage y de Medicaid administrado deben usar un revisor con licencia y experiencia acorde, y no están obligados a decirle nada sobre quién fue.
• Pida los criterios. Varias de estas leyes exigen que la determinación se base en su propio historial clínico y no en un conjunto de datos grupal. Pregunte qué elemento concreto de su expediente respaldó la denegación.
• Consulte la fila de su estado más arriba y luego busque el aviso de IA de su aseguradora — empiece por su página legal, de cumplimiento o de avisos estatales y busque un selector de estado.
• Apele. Sea lo que sea que produjo la denegación, la vía de apelación es la misma, y las apelaciones tienen éxito con suficiente frecuencia como para que valga la pena. Nuestra guía para apelar una factura médica y nuestra guía de autorización previa explican el proceso.

Si lo que tiene delante es una factura y no una denegación, nuestro análisis de las tasas de denegación de autorización previa muestra cuánto varían las cifras entre planes del mismo estado.

Fuentes

Cada ley anterior se contrastó con el texto promulgado en el sitio de la propia legislatura del estado; cada número de proyecto enlaza a ese texto. Lo hicimos porque las listas secundarias se contradicen entre sí y con las leyes — casi siempre porque el lenguaje sobre IA se incorporó a un proyecto y se eliminó por enmienda antes de su aprobación, algo que ni el título ni el estado del proyecto revelan nunca.

3 proyectos que suelen figurar como leyes de IA en la revisión de utilización no lo son, y los excluimos:

• Arizona HB 2175: Promulgada (Capítulo 165, vigente el 1 de julio de 2026) pero no contiene ningún lenguaje sobre IA — una búsqueda de texto completo de “artificial”, “algorithm” y “automat” no arroja nada. Exige que un director médico revise individualmente una denegación por necesidad médica sin basarse únicamente en ninguna otra fuente.
• Florida SB 794: Nunca fue promulgada — murió en comisión el 16 de junio de 2025. Su texto además trataba las reclamaciones de seguros en general, no la revisión de utilización de planes de salud.
• Illinois HB 35: Aprobada por la Cámara y estancada en el Comité Ejecutivo del Senado. Illinois sí tiene dos leyes sobre IA en revisión de utilización, pero son la HB 2472 y la SB 3114 — no esta.