¿Qué Compañía de Seguros Niega Más Autorizaciones Previas? (Datos 2025)
Revisamos las primeras divulgaciones obligatorias del CMS sobre tasas de denegación de autorización previa. Vea cómo se comparan UnitedHealthcare, Cigna, Aetna y otros — y por qué siempre debe apelar.
Por primera vez, las aseguradoras de salud deben informar públicamente con qué frecuencia deniegan solicitudes de autorización previa. Bajo la Regla Final de Interoperabilidad y Autorización Previa de CMS (CMS-0057-F), las aseguradoras debieron publicar sus datos del año calendario 2025 en sus sitios web antes del 31 de marzo de 2026. Revisamos las divulgaciones de las aseguradoras más grandes del país. Los resultados confirman lo que pacientes y médicos han sospechado durante mucho tiempo: las tasas de denegación varían enormemente según la aseguradora, y la mayoría de las denegaciones se pueden revertir en apelación.
La Conclusión Principal
Más del 80% de las apelaciones de autorización previa se revierten — sin embargo, solo alrededor del 12% de los pacientes apela. Si su autorización previa es denegada, apele. Los datos muestran que sus probabilidades de ganar son excelentes. Consulte nuestra guía paso a paso para apelar la PA para saber exactamente cómo hacerlo.
Por Qué las Cifras del AC2025 Parecen Mejores Que las del AC2024
Puede notar que algunas tasas de denegación del AC2025 parecen dramáticamente más bajas que los datos anteriores de CMS (por ejemplo, UHC pasó de 12.6% a 4.6% para Medicare Advantage). Esto se debe en gran parte a una diferencia metodológica, no a una mejora real. Bajo CMS-0057-F, las aseguradoras auto-reportan y muchas cuentan los casos "aprobados después de apelación" como aprobados — lo que reduce la tasa de denegación principal. La metodología anterior de CMS contaba las denegaciones iniciales independientemente del resultado de la apelación. Al comparar cifras entre años, tenga en cuenta que cómo se define "aprobado" puede cambiar drásticamente las cifras. Indicamos el año de los datos para cada número en este artículo.
La Comparación: Tasas de Denegación por Aseguradora (AC2025)
Esta tabla proviene directamente de la divulgación CMS-0057-F de cada aseguradora — no de ningún agregador externo. Revisamos las divulgaciones públicas de seis de las aseguradoras más grandes del país.
| Aseguradora | Tipo de Plan | Estándar Denegado | Urgente Denegado | Apelaciones Revertidas | TAT Promedio |
|---|---|---|---|---|---|
| Cigna | Mercado ACA | 27% | 22% | 16% | 3.95 días |
| Ambetter (Centene) | Mercado ACA (FL) | 21% | 20.38% | 58.23% | 4 días |
| UnitedHealthcare | Mercado ACA | 19.7% | — | — | 24 hrs |
| Humana | Medicaid (KY) | 12.79% | 2.13% | 29.16% | 1 día |
| UnitedHealthcare | Empleador e Individual | 11.5% | — | — | 24 hrs |
| Anthem (Elevance) | Medicaid (VA) | 11.1% | 7.0% | 28.3% | 3 días |
| UnitedHealthcare | Medicaid | 8.5% | — | — | 24 hrs |
| Humana | Medicare Advantage | 6.17% | 9.36% | 67.02% | 1 día |
| Anthem (Elevance) | Medicaid (IN) | 5.3% | 10.2% | 42.2% | 1 día |
| UnitedHealthcare | Medicare Advantage | 4.6% | — | — | 24 hrs |
| Aetna (CVS Health) | Medicare Advantage | 2.39% | 2.94% | 53.33% | 3.06 días |
Todos los datos provienen directamente de la divulgación CMS-0057-F de cada aseguradora, 1 de enero – 31 de diciembre de 2025. Ordenado por tasa de denegación estándar (mayor primero). "TAT Promedio" = tiempo promedio de respuesta. Las cifras de UHC incluyen aprobaciones posteriores a la apelación, lo que puede reducir su tasa de denegación reportada en comparación con otras aseguradoras. Consulte la metodología para detalles sobre los informes de cada aseguradora.
Hallazgos Clave de los Datos
- Los afiliados a Medicaid enfrentan tasas de denegación 2 veces más altas que los de MA en la misma aseguradora. Humana deniega el 12.79% para Medicaid de Kentucky vs. 6.17% para Medicare Advantage — y las apelaciones de Medicaid tienen éxito solo el 29% de las veces vs. 67% para MA. Ver los datos.
- Algunas aseguradoras deniegan solicitudes urgentes CON MÁS frecuencia que las estándar. Anthem Indiana deniega solicitudes de PA urgentes (expeditas) a casi el doble de la tasa de las solicitudes estándar (10.2% vs. 5.3%). Ver los datos.
- El 97% de los pacientes denegados no apela — pero el 67% de los que sí lo hacen, gana. Humana tuvo 17,287 denegaciones pero solo 467 apelaciones. De esas, 313 fueron revertidas. Se estima que más de 11,000 pacientes aceptaron denegaciones que podían revertirse. Ver los datos.
- Cigna deniega el 27% de las solicitudes del mercado ACA — la tasa más alta que encontramos — con solo un 16% de tasa de reversión en apelación. Ambetter y UHC también deniegan aproximadamente 1 de cada 5 solicitudes del mercado.
Lo Que las Aseguradoras Deben Divulgar Ahora
CMS-0057-F requiere que las aseguradoras de MA, Medicaid y del mercado ACA publiquen ocho categorías de datos de PA cada año — incluyendo tasas de aprobación/denegación, resultados de apelaciones, datos de solicitudes urgentes y tiempos promedio de respuesta. Este es el primer año en que esta divulgación es obligatoria.
Detalle por Aseguradora
La tabla comparativa anterior muestra el panorama completo. A continuación, breves notas sobre la divulgación AC2025 de cada aseguradora, incluyendo qué reportaron, dónde encontrarlo y qué destaca.
UnitedHealthcare
La aseguradora más grande del país publicó una página detallada de transparencia con datos de todos los tipos de planes. Su titular "91.7% aprobados" oculta una enorme variación: los afiliados a Medicare Advantage ven una tasa de denegación del 4.6% mientras que los del mercado ACA enfrentan un 19.7% — más de cuatro veces mayor. UHC cuenta las aprobaciones posteriores a la apelación en su cifra de "aprobados", lo que explica parcialmente por qué su tasa de MA del AC2025 (4.6%) se ve mucho mejor que la cifra de CMS del AC2024 (12.6%).
Cigna
La divulgación IFP FFE de Cigna cubre solo los planes del mercado ACA y revela la tasa de denegación más alta que encontramos: 27% de las solicitudes estándar denegadas, con solo el 16% de las apelaciones revertidas. A diferencia de la mayoría de las aseguradoras donde las apelaciones rutinariamente tienen éxito, las denegaciones de Cigna generalmente se mantienen — haciendo que la documentación clínica sólida sea crítica desde el inicio.
Ambetter (Centene)
La divulgación de Ambetter para Florida (Issuer ID 49004) procesó 419,452 solicitudes estándar de PA — un volumen masivo que hace que estos datos sean estadísticamente robustos. Denegaron el 21% de las solicitudes estándar, pero a diferencia de Cigna, el 58% de las apelaciones fueron revertidas. Si su plan Ambetter deniega una PA, apelar definitivamente vale la pena.
Aetna (CVS Health)
La divulgación de Medicare Advantage de Aetna (Contrato H0523) muestra la tasa de denegación más baja que encontramos: 2.39% estándar, 2.94% urgente. Un segundo contrato (H0562) reportó 100% de aprobación sin ninguna denegación. Cuando ocurren denegaciones, el 53% se revierte en apelación.
Humana
Humana publicó informes de MA a nivel de contrato que muestran una tasa de denegación estándar del 6.17% con una fuerte tasa de reversión en apelación del 67% y un rápido tiempo promedio de respuesta urgente de 5 horas. Sus datos de Medicaid de Kentucky cuentan una historia diferente — 12.79% denegado con solo 29% de éxito en apelación. Vea la brecha de Medicaid más abajo.
Anthem (Elevance Health)
Anthem publicó tarjetas de evaluación de Medicaid a nivel estatal que muestran una variación significativa: Indiana con 5.3% denegado y 42% de éxito en apelación vs. Virginia con 11.1% denegado y solo 28% de éxito en apelación. Notablemente, Anthem Indiana deniega solicitudes urgentes a casi el doble de la tasa estándar (10.2% vs. 5.3%) — vea la paradoja de solicitudes urgentes más abajo.
La Brecha de Medicaid: Más Denegaciones, Menos Éxito en Apelaciones
Uno de los patrones más preocupantes en los datos del AC2025 es la disparidad entre tipos de planes dentro de la misma aseguradora. Los afiliados a Medicaid — por definición de menores ingresos — enfrentan tanto tasas de denegación más altas como tasas de éxito en apelación más bajas:
| Aseguradora | Tipo de Plan | Estándar Denegado | Apelaciones Revertidas |
|---|---|---|---|
| Humana | Medicare Advantage (H4461) | 6.17% | 67.02% |
| Humana | Medicaid (KY) | 12.79% | 29.16% |
| Anthem | Medicaid (IN) | 5.3% | 42.2% |
| Anthem | Medicaid (VA) | 11.1% | 28.3% |
Fuente: Divulgaciones CMS-0057-F de las aseguradoras, AC2025. Misma aseguradora, diferentes tipos de plan, diferentes resultados.
Los afiliados de Medicaid de Kentucky de Humana son denegados al doble de la tasa de sus afiliados a Medicare Advantage (12.79% vs. 6.17%) — y cuando apelan, ganan menos de la mitad de las veces (29% vs. 67%). La decisión de la administración Trump en junio de 2025 de suspender los requisitos de informes de equidad en salud de CMS significa que esta disparidad no se rastreará a nivel demográfico — haciendo que datos como estos sean más importantes.
La Paradoja de las Denegaciones Urgentes
Uno esperaría que las solicitudes urgentes de PA — presentadas cuando la salud del paciente está en riesgo inmediato — se aprobaran con más frecuencia. Los datos del AC2025 muestran lo contrario en algunas aseguradoras:
| Aseguradora | Estándar Denegado | Urgente Denegado | Diferencia |
|---|---|---|---|
| Anthem IN (Medicaid) | 5.3% | 10.2% | +4.9 pts |
| Humana H4461 (MA) | 6.17% | 9.36% | +3.2 pts |
| Ambetter FL (ACA) | 21.0% | 20.38% | −0.6 pts |
| Cigna (ACA) | 27% | 22% | −5 pts |
| Anthem VA (Medicaid) | 11.1% | 7.0% | −4.1 pts |
Fuente: Divulgaciones CMS-0057-F de las aseguradoras, AC2025. Diferencia positiva = urgente denegado CON MÁS frecuencia que estándar.
Anthem Indiana deniega solicitudes urgentes a casi el doble de la tasa de las estándar. Si su PA urgente es denegada, no asuma que fue una decisión clínica bien considerada — los datos sugieren que las revisiones urgentes pueden recibir una evaluación menos exhaustiva, no más.
Por Qué la Mayoría de los Pacientes Dejan Atención Médica Sobre la Mesa
La tasa de reversión en apelación es el número más accionable en estos informes. Cuando más del 80% de las apelaciones tienen éxito, significa que la mayoría de las denegaciones iniciales no se sostienen. Pero las divulgaciones del AC2025 revelan exactamente cuán pocos pacientes luchan:
| Aseguradora | Denegaciones Estándar | Apelaciones Presentadas | Tasa de Apelación | Apelaciones Ganadas |
|---|---|---|---|---|
| Ambetter FL | 88,079 | 3,670 | 4.2% | 58.2% |
| Humana H4461 (MA) | 17,287 | 467 | 2.7% | 67.0% |
| Humana H5525 (MA) | 21,438 | 565 | 2.6% | 67.1% |
Fuente: Divulgaciones CMS-0057-F de las aseguradoras, AC2025. "Tasa de Apelación" = apelaciones presentadas / total de denegaciones estándar.
Las Matemáticas Que Deberían Hacerle Cambiar de Opinión
Humana denegó 17,287 solicitudes estándar de PA bajo el contrato H4461. Solo 467 pacientes apelaron — apenas el 2.7%. De esas 467 apelaciones, 313 fueron revertidas (67%). Eso significa que aproximadamente 11,282 pacientes aceptaron denegaciones que probablemente podrían haber revertido, simplemente presentando una apelación. Si usted es uno del 97% que no apela — los datos dicen que está dejando su atención médica sobre la mesa.
La Tendencia: Las Denegaciones Están Aumentando (2019–2024)
A pesar de las promesas de las aseguradoras de simplificar la autorización previa, el volumen total de PA en Medicare Advantage ha crecido un 42% desde 2019 y las tasas de denegación han tendido al alza:
| Año | Total Solicitudes PA | Tasa de Denegación | Apelaciones Revertidas |
|---|---|---|---|
| 2019 | 37.1M | 5.7% | 75.0% |
| 2020 | 35.0M | 5.6% | 74.6% |
| 2021 | 37.9M | 5.8% | 82.3% |
| 2022 | 46.7M | 7.4% | 82.0% |
| 2023 | 49.8M | 6.4% | 81.7% |
| 2024 | 52.8M | 7.7% | 80.7% |
Fuente: Datos de autorización previa de Medicare Advantage de CMS, 2019–2024 (analizado por KFF). Las tasas de denegación son para servicios médicos (excluyendo medicamentos Parte D).
Cómo Buscar el Informe de Su Aseguradora
Bajo CMS-0057-F, cada aseguradora de MA, Medicaid y del mercado ACA debe publicar sus métricas de PA públicamente. Aquí es donde encontrarlas:
Dónde Encontrar el Informe CMS-0057-F de Su Aseguradora
- UnitedHealthcare: uhc.com/legal/cms-interoperability-prior-authorization
- Cigna: cigna.com/legal/compliance/disclosures
- Aetna: aetna.com/health-care-professionals/prior-authorization-statistics.html
- Anthem (Elevance): Tarjetas de evaluación por estado vía portal de proveedores de anthem.com
- Todas las demás aseguradoras: Busque en el sitio web de su aseguradora "prior authorization metrics" o "CMS interoperability." Si no lo encuentra, llame a servicios al miembro y pregunte por su divulgación de autorización previa CMS-0057-F.
Qué Hacer Si Su Autorización Previa Es Denegada
Su Plan de Acción ante una Denegación de PA
- Lea la carta de denegación cuidadosamente — bajo la regla de CMS de 2026, las aseguradoras deben proporcionar razones clínicas específicas para cada denegación
- Pida a su médico una revisión entre pares (peer-to-peer) — una llamada telefónica con el director médico de la aseguradora a menudo resuelve denegaciones antes de una apelación formal
- Presente una apelación interna formal con documentación clínica, guías publicadas y una carta de necesidad médica de su médico
- Solicite una revisión externa si la apelación interna falla — esta es una revisión independiente sin costo para usted, y la decisión es vinculante
- Cite los datos de reversión de su aseguradora en su apelación: "Según los datos de CMS, [Aseguradora] revierte [X]% de las denegaciones de PA en apelación, indicando un patrón de denegaciones iniciales que no resisten el escrutinio."
Para instrucciones detalladas paso a paso, consulte nuestra guía completa de apelación de autorización previa. Para ayuda con las facturas que resultan de atención retrasada o denegada, puede subir su factura médica para verificar errores de facturación y generar cartas de apelación profesionales.
Metodología
Este artículo presenta investigación original. Revisamos las divulgaciones de transparencia de autorización previa CMS-0057-F publicadas directamente por cada aseguradora en sus sitios web públicos, cubriendo el año calendario 2025 (1 de enero – 31 de diciembre de 2025). Extrajimos datos de UnitedHealthcare, Cigna, Ambetter/Centene, Humana, Aetna y Anthem/Elevance — cubriendo tipos de planes de Medicare Advantage, Medicaid y del mercado ACA en múltiples estados.
La metodología de datos varía entre aseguradoras. UnitedHealthcare cuenta los casos "aprobados después de apelación" como aprobados en sus cifras principales, lo que reduce su tasa de denegación reportada en comparación con la metodología de CMS (que cuenta las denegaciones iniciales). El informe de Cigna cubre solo sus planes IFP FFE (mercado ACA). Anthem reporta a nivel estatal para Medicaid. Humana reporta a nivel de contrato de MA. Ambetter reporta a nivel de emisor por estado. Señalamos estas diferencias a lo largo del artículo y mostramos el tipo de plan para cada dato en nuestra tabla comparativa.
Los datos de tendencias históricas (2019–2024) utilizan datos agregados de Medicare Advantage de CMS. Este artículo se actualiza anualmente cuando nuevos datos del AC están disponibles. Última actualización: abril de 2026.
Recursos
- CMS — Regla Final de Interoperabilidad y Autorización Previa (CMS-0057-F)
- UnitedHealthcare — Transparencia de Autorización Previa CMS-0057-F (AC2025)
- Cigna — Informe de Divulgación de Autorización Previa IFP FFE (AC2025)
- Aetna — Métricas de Autorización Previa de Medicare Advantage (AC2025)
- KFF — Datos de Autorización Previa de Aseguradoras de Medicare Advantage (AC2024)
- HealthCare.gov — Cómo Apelar una Decisión de la Compañía de Seguros
El contenido es solo con fines informativos y no constituye asesoramiento financiero, legal o médico. Consulte a un profesional calificado para obtener asesoramiento específico a su situación.
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